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Marque*
Modèle*
Version ( Exemple : Quicksilver )*
Nombre de Chevaux Fiscaux*
Carburant*
-
Gasoil - Diesel
Essence
GPL
Electrique
Date de 1ere Mise en Circulation*
Date d'Acquistion*
Mode de Grarge*
-
Voie Publique
Garage Privé Fermé
Parking Privé et Couvert
Parking Privé Non Couvert
Date de Permis Auto*
Date de Naissance*
Permis Obtenu en Conduite Accompagnée
Non
Oui
Nombre de Mois d'Assurance Auto
-
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
+ de 36 mois
Votre Coefficient de Bonus *
-
0.50 soit un bonus de 50%
0.51 soit un bonus de 49%
0.52 soit un bonus de 48%
0.53 soit un bonus de 47%
0.54 soit un bonus de 46%
0.55 soit un bonus de 45%
0.56 soit un bonus de 44%
0.57 soit un bonus de 43%
0.58 soit un bonus de 42%
0.59 soit un bonus de 41%
0.60 soit un bonus de 40%
0.61 soit un bonus de 39%
0.62 soit un bonus de 38%
0.63 soit un bonus de 37%
0.64 soit un bonus de 36%
0.65 soit un bonus de 35%
0.66 soit un bonus de 34%
0.67 soit un bonus de 33%
0.68 soit un bonus de 32%
0.69 soit un bonus de 31%
0.70 soit un bonus de 30 %
0.71 soit un bonus de 29%
0.72 soit un bonus de 28%
0.73 soit un bonus de 27%
0.74 soit un bonus de 26%
0.75 soit un bonus de 25%
0.76 soit un bonus de 24%
0.77 soit un bonus de 23%
0.78 soit un bonus de 22%
0.79 soint un bonus de 21%
0.80 soint un bonus de 20%
0.81 soit un bonus de 19%
0.82 soit un bonus de 18%
0.83 soit un bonus de 17%
0.84 soit un bonus de 16%
0.85 soit un bonus de 15%
0.86 soit un bonus de 14%
0.87 soit un bonus de 13%
0.88 soit un bonus de 12%
0.89 soit un bonus de 11%
0.90 Soit un bonus de 10%
0.91 soit un bonus de 9%
0.92 soit un bonis de 8%
0.93 soit un bonus de 7%
0.94 soit unbonus de 6ù
0.95 Soit un bonus de 5%
0.96 soit un bonus de 4%
0.97 soit un bonus de 3%
0.98 soit un bonus de 2%
0.99 soit un bonus de 1%
1.00 Soit un bonus de 0
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05 soit un Malus de 5 %
1.06
1.07
1.08
1.09
1.10 Soit un Malus de 10%
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15 Soit un Malus de 15%
1.16
1.17
1.8
1.19
1.20 Soit un Malus de 20%
1.21
1.22
1.23
1.24
1.25
1.26
1.27
1.28
1.29
1.30 soit un malus de 30%
1.31
1.32
1.33
1.34
1.35
1.36
1.37
1.38
1.39
1.40 soit un Malus de 40%
1.41
1.42
1.43
1.44
1.45
1.46
1.47
1.48
1.49
1.50 Soit un Malus de 50%
1.51
1.52
1.53
1.54
1.55
1.56
1.57
1.58
1.59
1.60 Soit un malus de 60%
1.61
1.62
1.63
1.64
1.65
1.66
1.67
1.68
1.69
1.70 Soit un Malus de 70%
1.71
1.72
1.73
1.74
1.75
1.76
1.77
1.78
1.79
1.80 Soit un Malus de 180%
1.81
1.82
1.83
1.84
1.85
1.86
1.87
1.88
1.89
1.90 Soit un Malus de 190%
1.91
1.92
1.93
1.94
1.95
1.96
1.97
1.98
1.99
2.00
+ de 200% de Malus
Élément 146
Élément 145
Vous Etes *
-
Retraité
Salarié
Artisan
Commerçant
Profession Libérale
Auto entrepreneur
Etudiant
A la recherche d'un emploi
Sans Profession
Usage*
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Promenade - Usage Privé
Promenade + Tajet Travail
Usage Affaires
Tournées de Clientèle
Agriculteur
Autre
Garanties souhaitées*
-
Formule 1 : Responsabilité Civile + Défense Recours
Formule 2 : Formule 1 + Vol + Incendie + Bris de Glace + Catastophes Naturelles
Tous Risques : Formule 2 + Garantie Dommages Tous Accidents
Mode de Paiement *
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Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
Mode de Contact Souhaité*
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Mail
Courrier
Mail + Téléphone
Courrier + Téléphone
Date de Début d' Assurance souhaitée ?*
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Vous êtes Locataire de Votre Appartement
Vous êtes Propriétaire de Votre Appartement
Vous êtes Locataire de Votre Maison
Vous être Prorpiétaire de Votre Maison
Vous êtes Logé à titre gratuit
Supension Ou Annulation de Permis au cour des 3 Ans ?*
-
Non
Suspension de 3 Mois
Suspension 6 mois
Suspension + 6 Mois
Annulation pour perte de points
Suspension pour alcoolémie 6 mois et +
Annulation pour alcoolémie
Autre à Renseigner en commentaires SVP
Nombre de Sinistre sur 3 Ans ?*
-
0
1
2
3
4
5
6
+ 6
Date du 1er Sinistre
Nature du 1er Sinistre
-
Bris de Glace
Vol ou tentative de vol
Matériel Responsable
Matériel Non Responsable
Corporel Responsable
Corporel Non Responsable
Catastrophes Naturelles
Date du 2 EME Sinistre
Nature 2 EME Sinistre
-
Bris de Glace
Vol ou tentative de vol
Matériel Responsable
Matériel Non Responsable
Corporel Responsable
Corporel Non Responsable
Catastrophes Naturelles
Date du 3 EME Sinistre
Nature du 3EME Sinistre
-
Bris de Glace
Vol ou tentative de vol
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Corporel Responsable
Corporel Non Responsable
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